Name (Patient)
Geburtsdatum (Patient)
Telefonnummer
E-Mail-Adresse
Liegt eine Verodnung vor? – Bitte auswählen –JaNein
Wann wurde die Verordnung ausgestellt?
Bitte stellen Sie vor Antritt der Behandlung sicher, dass Sie eine gültige Verordnung haben.
Zu welchen Zeiten können Sie bei uns sein? (Mehrfachauswahl möglich) VormittagNachmittagzeitlich flexibel
Gibt es Wochentage, an denen Sie nicht verfügbar sind?
Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert?
Standort – Bitte auswählen –Berlin Kaulsdorf/NordBerlin HermsdorfOnline-TherapieHausbesuch
Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzbestimmungen (Angaben werden nur zur Bearbeitung Ihrer Anfrage verwendet. Ihre Daten werden per SSL übertragen.)
Termin anfragen